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王俪桥【视频】侧裂分离之大脑中动脉早期分支的显微解剖学RHOTON系列优选论文编译-Worldneurosurgery

作者:admin 2019-04-15

王俪桥【视频】侧裂分离之大脑中动脉早期分支的显微解剖学RHOTON系列优选论文编译-Worldneurosurgery

王俪桥目的:从大脑中动脉二分叉或三分叉近端主干分出的皮质动脉被称为早期分支。本研究旨在描述这些早期分支。
方法:从以下角度对早期分支进行描述:基于50个大脑半球检查,描述其位置、起源、直径、相对于颈内动脉的分叉处的距离以及皮质分支供血过程和区域。特别注意从早期分支中分出并进入前穿质的穿动脉。将解剖研究结果与109个血管造影获得的数据进行比较。
结论:90%半球发出供应颞叶早期分支,32%半球发出供应额叶早期分支。接近于M1段的早期分支大于远离的M1早期分支。豆纹动脉起源于81%的早期额支(EFBs)和48%早期颞支(ETBs)。平均有2根皮质动脉起于早期额支(EFBs),1.3根起于早期颞支(ETBs),通常维持颞区与眶额区的血供。虽然早期分支的显微解剖学表现出丰富的多样性,但可根据这些解剖特征被清楚地分成多个固定模式。这些模式被证明在评估血管造影数据和规划手术过程中十分有用。
关键词:大脑中动脉,早期分支, M1段,豆纹动脉
J Neurosurg 98:1277–1290
NECMETTIN TANRIOVER, M.D., MASATOU KAWASHIMA, M.D., PH.D.,ALBERT L. RHOTON, JR., M.D.et.al.
大脑中动脉是三条脑动脉中最大最复杂的。虽然大脑中动脉已经广泛成为解剖研究的主题,有关起源于大脑中动脉分叉前主干支发出的早期分支的特征研究较少。大脑中动脉近段在神经外科实践中遇到的频繁性增加了理解早期分支特有特征的重要性。为了满足这种需求,我们将以前对于大脑中动脉的微观解剖学扩展到分叉前主干支发出的早期分支。在研究中,我们将微观解剖学发现与血管造影数据比较,用以评价结果的临床实用性。
资料与方法
取25具成人尸体大脑获得的50个大脑半球,使用3×40倍的放大率观察半球大脑中动脉的早期分支。动脉与静脉灌注彩色乳胶以便于解剖,能帮助辨认小的穿动脉并提高摄影效果。尸体头颅被固定在标准翼点入路的位置,外侧裂使用显微外科技术打开并暴露大脑中动脉近端部分和其早期分支。早期分支从以下角度进行描述:位置、起源的模式、直径、相对接近于颈内动脉的分叉处以及豆纹支的数量。同时描述来自于早期分支的皮质动脉的行程和分支模式。最后,连续评估109个血管造影资料,以求证与解剖数据的相关性。
结果
基本的解剖关系
大脑中动脉被分为四个部分(即M1~M4),在本研究中我们只关注M1 和M2 部分。M1段在外侧裂内侧、视束外侧和嗅束分叉形成内外侧嗅纹部位的后方始于大脑中动脉起始部,穿行于前穿质的下侧部到达脑岛。最后M1 段终止于岛阈,动脉在此部位发生90 °转向(也被称之为膝部),向后上方突然弯曲形成M2段。M2段由数个越过脑岛走行的主干组成,岛阈位于前穿质外侧缘与脑岛前下边缘部分的交界处。M1 段在到达膝前可分为两个分支或三个分支。位于蝶骨嵴前1厘米并且与之平行的M1段,一般称为蝶骨嵴段;M2段越过脑岛走行的部分称为脑岛段(图1中的A、B)。在本次研究中,我们发现了三种异常MCA:第一种异常起始于颈内动脉分叉前段,被称为重复大脑中动脉(duplMCA);第二、三种异常,MCA起源于大脑前动脉,被称为副大脑中动脉。在每个病例中,所有三种异常动脉均比正常大小的M1 段小,这些异常的意义将留待以后讨论。
在88%的大脑半球,M1 段主干以二分叉结束,在剩余12%大脑半球以三分叉结束(图1中的C到E)。动脉起始部到其分支的主干长度为17.82 毫米(通常临近岛阈)(表1)。在下文中,我们将大脑中动脉二分叉或三分叉前的主干称为分叉前干。

在94%的大脑半球,大脑中动脉的分叉位于岛阈的水平部位或远端;在剩余的半球中,分叉位于岛阈近端,前穿质下方。分叉位于岛阈近端12.85mm和远端20.37mm范围,平均距离为9.43 mm。所有二分叉和三分叉,除了两例外,与岛阈距离小于15mm。分叉在82%的大脑半球中发生在膝部近端(图1C),在8%的半球位于膝部,还有10%的半球位于膝部远端。

FIG. 1. Photographs of cadaveric brains. A and B: Right pterional exposure. An ETB is shown arising at a right anglefrom the proximal half of the prebifurcation part of the M1 segment. The MCA bifurcation is located at the level of thelimen insulae. The early branch gives rise to multiple LSAs on its common trunk. B: Enlarged view. The MCA bifurcationhas been retracted to expose LSAs arising from the M1 segment distal to the origin of the ETB. The LSAs arise fromthe posterior and posterosuperior aspects of the ETB, ascend, and cross the superior surface of the M1 segment to reach theanterior perforated substance. C: Right pterional exposure of another specimen.The superior trunk of the MCA has been elevated to expose theLSAs. Approximately 17% of LSAs arise distal to the MCA bifurcation,as demonstrated in this specimen. These perforating arterieshave a longer course than those arising from the main trunk of theMCA. The M1 segment divides into a bifurcation at the limen insulae.The postbifurcation trunks of the M1 segment run in nearly parallelcourses, diverging only minimally before reaching the genu. Inthe majority of the specimens, the bifurcation occurs at a variabledistance proximal to the genu. The junction of the M1 and M2 segmentsis at the genu. The M2 segment is composed of trunks coursingover the insula. D and E: Another specimen, left pterionalexposure. The main trunk of the M1 segment ends in a trifurcationat the limen insulae. The prebifurcation M1 segment gives rise to alarge ETB. E: The M1 segment has been retracted to expose theLSAs arising from the main trunk. The large ETB, arising on theproximal half of the main trunk of the MCA, could be confusedwith the postbifurcation trunk of the M1 segment in this specimen;however, LSAs are identified on the main trunk distal to the originof the ETB prior to the trifurcation. The ETB arises at a right anglewith respect to the main trunk of the MCA. F: Left pterional exposureof another specimen giving rise to three ETBs. The ETBsare numbered based on whether they are the first, second, or thirdbranch distal to the MCA origin. The first ETB gives rise to a numberof LSAs. The course of the LSAs arising from the first ETB islonger than that of the LSAs arising from the prebifurcation M1 segment.The left recurrent artery of Heubner arises from the distal A1segment, passes laterally below the anterior perforated substance,and intermingles with the LSAs arising from the M1 segment. Asmall aneurysm is identified at the origin of the third ETB. A. =arteries or artery; Ant. = anterior; A1 = A1 segment of the ACA;A2 = A2 segment of the ACA; Bif. = bifurcation; Br. = branch;Car.A. = carotid artery; Cer. = cerebral; Clin. = clinoid process;CN = cranial nerve; E.T.Br.1 = first ETB; E.T.Br.2 = second ETB;E.T.Br3 = third ETB; Inf. = inferior; Len.Str. = lenticulostriate;Mid. = middle; M1 = M1 segment of the MCA; M2 = M2 segmentof the MCA; P.C.A. = posterior cerebral artery; Pit. = pituitary;Post. = posterior; Rec.A. = recurrent artery of Heubner; S.C.A. =superior cerebellar artery; Sup. = superficial or superior; Temp. =temporal; Temp.Br. = temporal branch; Tent. = tentorium; Tr. =trunk; Trif. = trifurcation; V. = vein.
M1段的分叉后干大致相互平行,在到达前膝部之前很少出现分支。这与早期分支形成对比,早期分支通常在与M1分叉前段成直角发出。M1分叉后段的平均长度是6.91mm(范围3.33–16.78mm,上干)和6.11mm(2.34–12.48mm,下干)。膝部位于岛阈的外侧,距离岛阈平均距离为9.7mm。M1节段的解剖特征,包括分叉前后干的直径和长度以及各种动脉成分之间的距离,如图1表示。
早期分支
1962年4月,Crompton将起源于M1分叉结构之前的皮质动脉命名为“早期分支”。我们在50个半球中确定了72个早期分支。在这72个早期分支中,有56个(78%)终止于颞叶,16个(22%)终止于额叶。颈内动脉分叉与早期分支的起点之间的平均距离为9.86mm(范围为4.57-22.47mm)。
在包含早期颞叶分支的45个半球中,35个(78%)具有单个ETB,9个(20%)具有两个ETB,1个(2%)具有三个ETB。颈内动脉分叉与第一,第二和第三ETB之间的平均距离分别为8.48,13.58和15.51mm(图1F)。在终止于颞叶的56个早期分支中,45个为第一或者唯一颞支,10个为第二颞支,1个为第三颞支。与远端早期分支比较,M1近端早期分支直径较大(表2和图2A和B)。

FIG. 2. A: Photograph of a cadaveric brain. Measurements onthe proximal segment of the MCA are shown in a left pterional exposure.Particular attention was given to define the sites of origin ofthe early branches. The proximity of the early branch to the ICA bifurcationplays an important role in classifying these arteries. LineA is the length of the prebifurcation part of the M1 segment, whichextends from the artery’s origin to its major bifurcation at the levelof the limen insulae. Line B is the distance between the ICA bifurcationand the origin of the ETB. Line C is the diameter of the ETB atits origin. B: Graph showing a statistically significant inverse correlationbetween the Line B/Line A ratio and the diameter of theETB at its origin. The value of the ratio is calculated by dividing thedistance between the ICA bifurcation and the origin of the ETB bythe length of the single main trunk of the MCA. The branch diameterincreases as the value of the ratio decreases. The diameter of theETB increases as its origin gets closer to the ICA bifurcation (p =0.0013, r = 0.42). B/A = Line B divided by Line A; Br.Dia. =branch diameter. Definitions of other abbreviations can be found inthe legend to Fig. 1.
在50个半球中共鉴定16个早期额叶分支(EFB)。除了一个发出数支EFB的半球之外,所有半球具有一个或多个ETB。EFB的直径大小和它距离大脑中动脉起源处的远近没有相关性。ICA分叉和EFB之间的平均距离为11.1mm(表2)。

豆纹动脉
穿过前穿质的大脑中动脉分支被称为豆纹动脉。在50个大脑半球中,总共有476个豆纹动脉,平均每个大脑半球有9.52个豆纹动脉,来自大脑中动脉及其早期分枝(表3)。每个大脑半球均有豆纹动脉起源于M1段的分叉前部分。62%的豆纹动脉来自该段的分叉前部分(图:1C和1E),15%来自分叉后部分,2%来自M2段,仅0.2%来源于分叉点。5支豆纹动脉起源于2支副大脑中动脉,1支豆纹动脉起源于重复大脑中动脉,剩余的19%的豆纹动脉起源于大脑中动脉的早期分枝(表3)。早期分枝产生了90个豆纹动脉,其中54个(60%)来自早期颞支,剩余的36个(40%)来自早期额支。

81%的早期额支和48%的早期颞支发出豆纹动脉。早期额支比早期颞支发出更多的豆纹动脉(平均值为2.76个豆纹动脉/早期额支,而2.28个豆纹动脉/早期颞支)。在来自早期颞支的54个豆纹动脉中,94%来自第一个或唯一颞支,6%来自第二个早期颞支,没有来自第三个早期颞支的豆纹动脉(表3)。豆纹动脉通常起源于早期分支的近端。事实上,大多数豆纹动脉起源于早期分支起点的3厘米内(图:1A和B)。来源于早期额支的豆纹动脉倾向于起源于分支的起始1厘米以内。几乎一半的早期分支在通向大脑皮层的途中分两叉或三叉,发出一支以上的皮质动脉。在这些情况下,豆纹动脉通常起源于早期分支分裂前的共同主干。然而,有几支豆纹动脉确实起源于早期分支主干发出的皮质动脉初始段。
豆纹动脉通常由早期分支的后部,后上或上部发出,在进入前穿质之前,由早期分枝产生的豆纹动脉的行程比由M1主干的分叉前段发出的豆纹动脉的行程更长(图:1F)。当出现时,由早期分支的皮质动脉发出的穿动脉越过M1段分叉前段上表面以到达前穿质。
来自早期分支的皮质动脉
来自72个早期分支的皮质动脉共有133支,其中有112支(84%)来自于早期颞支。每一支来自早期分支的皮质动脉所供应区域已经确定。我们之前的研究确定了12块皮质区域,与Michotey等的观点一致。这12块区域分别如下:眶额区,前额区,中央前区,中央区,顶前区,顶后区,角区,颞枕区,颞后区,颞中区,颞区和颞极。
每一早期额支会发出1~3支皮层动脉。早期额支可以发出16支动脉支配眶额区,4支支配前额区,1支支配中央前区。所有的早期额支会发出皮质分支支配眶额区。
在75%具有早期额支的大脑半球中,眶额区是其唯一供应的皮质区。这些来自早期额支的眶额动脉向前、向上分支,有时候会向外侧横越到达脑岛的前上部分,在这个区域会产生分支,到达岛叶横回、副回以及岛叶环状沟前缘。眶额动脉向上行走,供应额下回的眶部下缘,以及额中回、额下回的眶区(Fig. 3A)。
在25%具有早期额支的大脑半球中,到达额叶的早期分支作为一个主干发出2支皮质分支,眶额动脉和额前动脉。这一主干,类似于发出单一皮层分支的EFB的早期行程,向上、向前行走至岛叶横回或者邻近部位形成分叉,额前动脉沿着岛叶短回前方到达环状沟上缘和前缘交界处,然后于侧裂水平支向外侧行走,供应眶部、三角区和额中回大部。(Fig. 3A)。
早期额支发出的单一中央前沟动脉,起源于早期额支主干的三分叉部位,并伴随眶额动脉和额前动脉,在所有的早期额支中,最接近颈内动脉分叉。关于起自早期分支的皮质动脉起源的模式将会在早期分支的分类中进一步讨论。

FIG. 3. A: Anterior view of the left M1 segment. Thefrontal operculum has been retracted to expose the insularcourses of the orbitofrontal and prefrontal arteries arisingfrom a common trunk, which is an EFB. The single maintrunk of the MCA gives rise to an ETB and an EFB. The
temporal branch arises more proximally than the EFB. TheEFB arises from the M1 segment, passes upward, forward,and somewhat laterally toward the anterosuperior portion ofthe insula. The EFB bifurcates into orbitofrontal and prefontalarteries at the level of the transverse gyrus of the insula.The orbitofrontal artery courses along the anterior limitingsulcus of the insula before ascending to supply theinferior portion of the pars orbitalis. The prefrontal arterycourses along the anterior short gyri of the insula to reachthe junction between the anterior and superior edges of thelimiting sulci. B and C: Right pterional exposure of anotherspecimen with a large ETB arising on the proximalhalf of the prebifurcation M1 segment. The M1 segment bifurcates
at the level of the limen insula proximal to the genu.C: Another view of the same specimen. The ETB arising from the proximal half of the main trunk of the MCA givesrise to four cortical arteries: the temporopolar and the anterior, middle, and posterior temporal arteries. After arising fromthe common trunk, the anterior temporal artery passes laterally across the temporal operculum, but does not reach the limeninsulae. The middle temporal artery sends branches to the limen area. The posterior temporal artery courses along the inferioredge of the limiting insular sulcus, parallel to the inferior trunk of the MCA, prior to ascending over the temporal operculum,en route to the cortex. D and E: Anomalous arteries. D: An accMCA arises from the proximal A2 segment. Thediameter of the accMCA is smaller than those of the ACA and the MCA. The accMCA courses parallel to the prebifurcationpart of the M1 segment,supplying the accessory and the transverse gyri of the insula, andterminates in the territory of the orbitofrontal artery. The prebifurcationM1 segment gives rise to an ETB on its proximal half, andLSAs arise from the M1 segment distal to the origin of the earlybranch. E: Left pterional exposure. A duplMCA originates fromthe ICA. The prebifurcation M1 gives rise to an ETB on its distalhalf. The ETB has been retracted to expose the origin of theduplMCA, which has been marked with an arrow. The duplMCAoriginates between the anterior choroidal artery and the ICA bifurcation.The anomalous artery courses parallel and lateral to the M1segment and terminates in the temporopolar territory. Acc. = accessory;Dupl. = duplicated; Fr.Br. = frontal branch; Lim.Sul. = limitingsulcus; Orb.Fr. = orbitofrontal; P.Com.A. = posterior communicatingartery; Pre.Fr. = prefrontal; Temp.Pol. = temporopolar;Trans.Gyr. = transverse gyrus of insula. Definitions of other abbreviationscan be found in the legend to Fig. 1.
大脑中动脉的分支
每个早期颞支发出1到6支皮层动脉,颞极动脉是最为常见,占到起源于56个早发颞支的皮层动脉的40%。早期颞支产生44个颞极支,34个颞前支,20个颞中支,8个颞后支,4个颞上支,以及50个半球中的2个角回支(表格4)。

在50个半球的44个中,颞极动脉起源于早期颞支,剩下六个半球中的五个中没有早期颞支,在一个剩下的半球,颞极动脉源于重复大脑中动脉,所有颞极动脉都起源于第一支或者唯一皮层支。在18个半球中,颞极动脉是唯一的皮层分支,向前到达颞叶尖端的前部和下部,供应颞上回、颞中回和颞下回前极区域。剩下的26个半球中包含一条早期颞支分支,颞极动脉与另外一支供应颞极的颞叶皮层动脉共干。
34支颞前动脉中,27支(79%)起源于与颞极动脉共干的第一早期颞支,剩下的7支(21%)来源于第二早期颞支,颞前动脉遵循两个基本的行程:与第一早期颞支主干,向外侧行走,穿过颞盖前部,在达到岛阈之前转向的皮质区;剩下的颞前动脉平行于M1段主干向外侧到达岛阈,在到达颞上,中,和下回前极之前发出一些小分支。
早期颞支总共形成了20条颞中动脉,这些动脉中有三分之二起自第一条或者唯一的早期颞支,剩余的三分之一起自第二条早期颞支。这些颞中动脉的起源模式非常复杂,即所有的皮层动脉均来源于早期分支。
2条颞中动脉作为独立的分支发出,有6条动脉(30%)与颞极和颞前动脉共干,6条动脉(30%)与1条颞前动脉共干,5条动脉(25%)与4~5条皮层动脉共干,其中之一是颞中动脉,剩下的一条动脉与一条颞后动脉共干。颞叶中动脉在一条早期分支中缺失,在这种情况下,起自同一早期分支的一条颞后动脉供应通常情况下颞叶中动脉所支配的区域。
起自早期颞支的颞中动脉发出比其它早期颞支的皮层动脉更多的分支到达相应的岛阈区域,颞叶中动脉在侧裂前升支的对侧离开侧裂,供应额叶三角区、眶部毗邻的颞上回、颞中回中部和颞下回的中后部。
在8个大脑半球中,一支颞后动脉起自早期颞部分支,在其中的六个半球中,颞后动脉与起源于第一或唯一早期分支的其它3到4条皮层动脉共干。在这六个半球中,早期颞叶分支起自M1段的分叉前段近端(图3B和C),在其中一个半球,第二早期颞支发出一条共同的主干,进而分成一条颞中动脉和一条颞后动脉。在另一半球中,有三支早期颞支起自M1段的分叉前段,最末端的分支仅仅供应颞后区(图1F)。
4条颞枕动脉和2条角回动脉起自第一或者唯一的早期颞部分支,这些发出颞枕动脉和角回动脉的分支起源于一条共同的主干,这一主干进而分为4到5条皮层动脉。所有发出3条皮层动脉以上的早期颞部分支都起源于M1段的分叉前段。表格5描述了来源于早期分支的皮层动脉起源模式。

重复大脑中动脉和与副大脑中动脉
大脑中动脉的异常发生率低于其他颅内动脉,分为重复大脑中动脉和副大脑中动脉。据报道重复大脑中动脉的发生率为0.2~2.9%,副大脑中动脉的发生率大约为3%。
这些异常动脉分布于大脑侧裂的M1段。重复大脑中动脉起源于颈内动脉,副大脑中动脉起源于大脑前动脉。重复大脑中动脉和副大脑中动脉均发出分支到达大脑中动脉供血的皮质区。副大脑中动脉起源于大脑前动脉发出前交通动脉部位。与回返动脉的差别在于:尽管它们都起源于大脑前动脉的同一部分,但是回返动脉进入前穿质,然而副大脑中动脉从这个区域的外侧进入,并且发出分支进入皮质区,这个区域正常情况下是由大脑中动脉供血的。副大脑中动脉频繁发出穿动脉进入前穿质。
本研究发现,两条副大脑中动脉分别起源于前交通动脉的近端和远端。在颈内动脉的分叉处,副大脑中动脉的直径小于与其相连的大脑前动脉和大脑中动脉。两条副大脑中动脉平行于MCA的主干走行,并发出2-3条分支至前穿质。在一个大脑半球,M1发出单一早期额叶分支,在另一个半球,发出副大脑中动脉和2个早期额叶分支。副大脑中动脉均可上升至脑阈,发出分支到达岛叶横回和副回,终止于额眶区域。
在我们的研究中发现的唯一的重复大脑中动脉,在脉络膜前动脉和颈内动脉分叉之间起源于颈内动脉。重复大脑中动脉起源处的直径为1.12mm,小于这一区域起源于M1段的早发额叶分支,重复大脑中动脉平行于主干行走,发出分支供应前穿质和颞极区域(图3E)。
大脑中动脉的早期分支的分类
在解剖学中,大脑中动脉的M1部分根据是否存在早期分支、分支类型被分为四型:1.无早期分支(占据大脑半球的8%)2.有一条或多条早期颞叶分支(占据大脑半球的62%)3.只有一条额叶分支(占据大脑半球的2%)4.同时具有早期颞叶和额叶分支(占据大脑半球的28%)(表4和表格6)

FIG. 4. Artist’s drawings representing the classification of early branches arising from the prebifurcation part of the M1segment of the MCA. The early branches have been classified according to their sites and patterns of origin. The proposedclassification system takes into account the proximity of the early branch to the ICA bifurcation, the relative diameter of
the early branch, the number of LSAs arising from the early branches, and the cortical distribution. Four groups and theirsubgroups have been identified. These drawings, which are based on anatomical specimens, depict the characteristics ofthe eight different patterns of the early branches of the MCA. Group I: The prebifurcation part of the M1 segment doesnot give rise to an early branch.


依据早期分支与颈内动脉分支的距离、早期分支的相对直径、与豆纹动脉的关系及最终的血液供给皮质,将2与4组分为三个亚组。在第2、4组中每组都可找到超过一条的分支。在2A组中,从M1分叉前干近端分支出一条颞叶分支,近端颞叶早期分支有较粗的直径,豆纹动脉起源于其起始段,并且发出多个皮质血管供应较大区域的皮质。在2B组中,MI分叉前段仅仅发出一支ETB,和2A区别的是,ETB起源于分叉前干远端,而且ETB的直径小于2A组。在2C组中,多个ETB起源于M1分叉前干,近端ETB的直径通常大于远端ETB直径。
ETB距离颈内动脉分叉越近,发出豆纹动脉可能性越大。在3组中,M1分叉前干只发出一条EFB。这条EFB比ETB发出更多的豆纹动脉,EFB向前、上方行走,供应岛叶前上部。
第4组中,同时存在ETB和EFB,因此我们根据ETB和EFB是否为最初早期分支以及和ETB存在分支数量,进行了进一步的划分。在4A组中,M1段分叉前区域有一早期颞支和一早期额支,且颞支与颈内动脉叉更接近,观察到豆纹动脉从早期额支分出的机率较低,而在早期颞支中分出的几率较高。并且,在所检测的半球中,皮质动脉起源于早期颞支末梢的情况较多。在4B组中,M1段分叉前区域发出一早期颞支和一早期额支,形成对比的是,在这一区域中,早期额支与颈内动脉更为接近,并且是所有额支中最接近颈内动脉叉的一条。EFB通常分布在M1段分叉前近端一半处,发出多支皮质动脉。与4A组的远端EFB比较而言,它的直径更大,发出的豆纹动脉更多。与M1段分叉前干发出的豆纹动脉比较,眶额动脉发出的豆纹动脉行程更长。唯一的EFB发出中央前沟动脉、眶额动脉和前额动脉,被划分到4B组。在所有的EFB中,最接近与ICA分叉处。

FIG. 5. Characteristics of the groups. A: Left pterional exposure. The sylvian fissure has been opened and the temporallobe has been retraced to expose an ETB originating on the proximal half of the M1 segment (Group IIA). The ETBarises at a right angle to the main trunk. Several LSAs arise from the early branch. The superior trunk immediately bifurcatesfollowing the major MCA bifurcation giving the impression of a trifurcation. B: The prebifurcation part of the M1segment gives rise to a proximal ETB on its initial portion. The branch diameter is large and the ETB arises at a right anglewith respect to the main trunk (Group IIA). The prebifurcation trunk of the MCA has been elevated to expose the LSAsarising distal to the origin of the early branch. C: Left pterional exposure. An ETB arises from the distal part of the prebifurcationM1 segment (Group IIB).

在4C组中,M1段分叉前干发出多个ETB和一支EFB,后者可能起源于ETB近端或者数支ETB之间,是早期分支中最少见的模式(Figs. 4 and 5E and F)。在这一组,远端ETB的直径较大多数近侧颞支的直径小,并且第一支ETB的皮层分支较远端ETB多。归类于4C组中的EFB,位于颈内动脉分叉近端,发出较多的豆纹动脉,另外,近端ETB供应更大区域的脑皮质层。这种早期分支的分布可归类于2A组(30%)、2B组(18%)、4A组(14%)(Table 6)。
我们将连续的109个血管造影与解剖学数据相联系核对,并且将大脑中动脉早期分支按照建议方法(Fig. 6)进行分类,得出结果表明:二者数据大致类似(Table 6)。

讨论
充分理解大脑中动脉早期分支的起源部位、分布频率,皮质动脉和丘纹动脉的数量、行程,对于侧裂入路手术具有实用价值。对于早期分支的研究较少,而且主要针对发生频率。但对早期分支的大小和起源方式,与ICA和M1分叉、皮质和豆纹支的关系研究很少。在Umansky报告了在70个大脑半球中有117个早期分支。其他的研究、包括我们自己的研究,也得出了相似的结果。我们研究发现,起源于M1分叉前干的早期分支出现概率为85%~90%。
对于早期分支在大脑中动脉分叉前干出现的频率和位置存在争议。其中之一就是大脑中动脉分叉的定义,Yasargil 等发现豆纹动脉通常起源于M1段的分叉前干,认为起源于豆纹动脉近端的较大的皮层动脉就是早期分支,将其起源部位称为“假早期分叉”。豆纹动脉的位置对于确定分叉主干非常重要,因为正如Yasargil和他的同事们所描述的那样,分叉主干通常位于其豆纹动脉起源部位的远端。
在我们的研究中,起源大脑中动脉主干近侧半的早期分支在某些方面类似M1分叉后干。这些分支血管的直径大,发出数支豆纹动脉,并为较大的皮质区域供血。尽管如此,一般认为豆纹动脉位于早期分支远端和M1分叉之近端,而真正的M1分叉一般确定位于岛阈水平。将M1分叉定位在岛阀水平,豆纹动脉起源的远端,允许对大脑中动脉的早期分支进行准确分类。
与ICA分叉距离越近,ETB直径越大,这一事实可能导致错误定位M1分叉,误认为大的早期分支是M1分叉后干。几乎所有半球中,这些早期分支都是垂直于大脑中动脉主干发出。然而,分叉后支到达膝部之前,几乎很少发出豆纹动脉。
早期分支发出的豆纹动脉
仅有少数的报道关注早期分支起源的豆纹动脉。Umansky等报道,在起源于大脑中动脉的穿支中,5.7%起源于早期分支。Marinkovic在四分之一的半球中发现,一支甚至多支豆纹动脉起源于早期分支。这些血管主要起源于自眶额、颞极、颞前和颞中动脉。
我们的研究发现,几乎1/5豆纹动脉起源于的大脑中动脉早期分支,这个比例高于以往的研究报道。在50大脑半球确定的72早期分支,40个分支包括(27早期颞支和13早期的额支)发出豆纹动脉。超过80%的早期额支和近一半的早期颞支发出一支甚至多支豆纹动脉,通常起源于早期分支的近端。越临近颈内动脉分叉处的早期分枝发出更多的豆纹动脉。早期分枝越靠近颈内动脉分叉,发出豆纹动脉的概率越大。
Chyatte和Porterfield认为:从动脉M1段发出的分支不供应额叶,因此,术中更容易将额叶与大脑中动脉分离。然而,我们在超过30%的半球发现早期额支从M1分叉前段发出,而且早期额支发出的豆纹动脉比早期颞支更多。如果DSA显示较大的近端EFB发出数支豆纹动脉,术中首先考虑牵拉颞叶,而不是额叶;另一方面,如果在M1分叉干近半段出现早期颞支,术中早期首先考虑牵拉额叶。
大脑中动脉的异常和早期分支
重复大脑中动脉、副大脑中动脉和大脑中动脉的早期分支三者有很多相似的地方。重复大脑中动脉由颈内动脉在分叉之前从远端发出,它和早期颞支的大小、走行、穿支的位置、皮质的分布相似。副大脑中动脉来自大脑前动脉,与早期额支在上述方面也相似。Komiyama等在9篇文章报道早期额支和重复大脑中动脉所营养的皮质区域,结论大体相似,与我们的研究结果相同,发现重复大脑中动脉的皮质分布和早期颞支相似,副大脑中动脉皮质的分支和早期额支相似。
早期分支的分类:细分的必要性
根据皮质支在M1段起源于其外侧还是内侧,Türe等人提出了M1分叉前干皮质支的分类标准。我们建议对这个分类标准做出改进,包含以下内容:早期分支的存在与否;直径、大小、早期分支的发出方式;其起源与颈内动脉分叉处距离;皮质支和豆纹动脉的的数量。
我们认为,早期分支与颈内动脉叉的距离对分类这些动脉具有重要的意义,因为越是接近颈内动脉分支的早期分支,其直径越大,并且相比较于远端的分支,其发出的皮质支和豆纹支更多。基于这些考虑,我们将组2和组4个分为三个亚组(Fig. 4和Table 6)。来源于M1段的近端一半(2A组)的早期颞支发出的豆纹支和皮质支,数量多于来源于远端一半的早期颞支发出的豆纹支。在第4组中,早期额支的发出部位在早期颞支的近端,平均会发出三条豆纹支和皮质支,然而,当早期额支的起点位于早期颞支(4A组).的起点的远端时,发出豆纹支的概率较低。如果M1段在近端发出早期额支,更远端发出早期颞支(4C组),近端的早期分支会发出豆纹支,供应较大的皮质区域。
血管造影资料的结果与我们的解剖学观测数据具有良好的相关性。我们能够辨别四个组及其亚组,并显示每个组鲜明的特征。但血管造影术有其局限性。这些局限性包括DSA不能确定岛阈的位置,在部分情况下不能显示早期分支远端发出的豆纹支。然而,如果特别关注大脑中动脉主要分支与膝部关系,在绝大多数情况下可以对早期分支进行分组。
在大多数情况下,每组及其亚组的特征可通过血管造影术在手术前被直观显示。这些特征包括早期分支的直径,皮质供应模式和豆纹动脉的数量及其构筑。通过术前的血管造影术,识别早期分支的变异和每组的特点,应该有助于手术规划。大脑中动脉近端动脉瘤与每组早期分支特点之间的关系,目前可以用三维计算机断层扫描血管造影检查进行显示,这些将在其他文献讨论。
结论
大脑中动脉的早期分支在它们的部位、起始模式、与颈内动脉分支的距离、豆状核纹状体动脉的数量和起始于早期分支的皮质动脉等方面显示出丰富的变异。早期额叶分支比早期颞叶分支发出更多的豆纹动脉。在M1段近端发出的早期分支与远端发出的早期分支相比,直径更大,发出更多的豆纹动脉和皮质分支。根据这些解剖学特征可以将早期分支分为四组及其数个亚组,这可能有助于大脑侧裂近端手术的规划。
原著作者: RHOTON系列精选 ;编译者: 康暐,医学硕士,兰州大学第二医院神经外科,主治医师。审校及编译:赵贤军,医学博士,兰州大学第二医院神经外科副主任医师,神经外科一病区副主任。

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